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Kartenanforderung

Ja, ich möchte meine persönliche Kundenkarte mit den Service-Leistungen der Marien-Apotheke. Hierzu benötigen wir folgende Angaben:

Name
Vorname
Strasse HausNr
PLZ Ort
e-Mail
Geburtsdatum
Krankenkasse

Mit der Speicherung meiner Persönlichen Daten bin ich einverstanden . (Datenschutzerklärung)

Die folgenden Angaben sind freiwillig und dienen der Verbesserung Ihrer Beratung.
Sie sind für den Erhalt der Kundenkarte nicht erforderlich:

Chronische Erkrankungen
Hausarzt
Zuzahlungsbefreit nein ja

Nach dem Abschicken erhalten Sie in den nächsten Tagen eine e-mail als Bestätigung und für die Verifikation.

 

 
 
 

 

 

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